Hace algunos meses publicamos un artículo con relación a los grandes problemas de nuestro sistema de salud y mecanismos para resolverlos, esto fue antes de tener claridad sobre quien triunfaría en las elecciones presidenciales y las políticas que este nuevo gobierno tenía previstas para el sector. Hoy, con mayor exposición, de lo que se quiere, es necesario insistir en construir sobre lo construido y permitir que los aprendizajes de estos 30 años permanezcan dentro del sector y no tengamos que volver hacer una curva de aprendizaje que al final significa vidas y desperdicio de recursos, por lo que el anunciado cambio no signifique destrucción.
LA CRISIS
Empecemos por la polémica que se ha generado respecto a si este gobierno pretende generar una crisis en el sector para promover su modelo, a lo cual nos declaramos extrañados, pues incluso hasta algunos prestadores se han convertido en fervientes defensores de las EPS. Nuestro sistema de salud viene en crisis hace más de 5 años, cuyos problemas cada día se vuelven más difíciles de resolver y complejos, no consideramos que se esta generando crisis al hablar de EPS liquidadas cuando el anterior gobierno liquidó 14 de estas y cuál fue el costo en vidas, discapacidad para los usuarios que finalmente fueron trasladados en el proceso antes de liquidarse, cuánto dolor costó, por ejemplo, el caso de SaludCoop y Medimas con intervenciones de cinco años que se mantuvieron para complacer a intereses políticos y dudosos destinos de los recursos.
Ahora respecto a prestadores y proveedores y las pérdidas por el no pago de las acreencias, con el atropello que eso significa para el talento humano del sector, pero aun así insistimos que la crisis la quiere generar este gobierno, cuando desde que lo recibió, es claro para todos, que existen muchas EPS con criterios técnicos de liquidación y las que se supone cumplen tiene unas carteras gigantescas y serios inconvenientes en prestación de servicios, las deudas actuales del sector las EPS no tienen como pagarlas independiente de la cifra que se maneje son números gigantescos, así que como primera conclusión: el sistema está en crisis y esto no tiene color político, quitémonos de la cabeza que el éxito de cualquier reforma debe perpetuar las EPS, considero estas ya cumplieron su ciclo, no se adaptaron, perdieron su norte de administradoras y se enriquecieron a costa del dinero de la salud, más allá del porcentaje asignado a administración sino usufructuando el manejo financiero de los recursos de la UPC y retardando inescrupulosamente los pagos a proveedores y terceros, son ampliamente conocidos los casos de corrupción, los manejos de flujo de recursos dentro de su red de integración vertical con tarifas diferenciales frente a las entidades sin contrato obligadas a atender las urgencias y negándosele el pago de las facturas y peor aún la no recepción de las mismas aduciendo falta de contratos, contratos que no se realizan por tener la red “completa”
Es el caso de EPS que coinciden con Medicina Prepagada, en que los costos se cargan al PBS y las utilidades al rubro de prepagada, así que no son propiamente los seres de luz y ahora víctimas de una reforma cruel y destructora. Sin embargo, los anteriores gobiernos pasaron por encima del problema sin realizar mejora alguna, este por lo menos tiene la intención de plantear una solución a la locura que representa en este momento nuestro sistema, ¿cómo podríamos esperar resultados diferentes con la misma fórmula? Es decir, lo único seguro serán mayores problemas y profundización de la crisis, las deudas antes de este gobierno ya eran impagables para las EPS, quienes no poseen la apropiación de recursos económicos para responder, recordemos que las grandes infraestructuras de las EPS están a nombre de otras empresas del mismo grupo, o sea, las EPS como tal no poseen nada para responder por sus deudas y en eso es lo que queremos continuar, es eso lo que pretendemos defender o vamos a tener mente abierta para permitir explorar alternativas que verdaderamente nos saquen de este atolladero que ya lleva varios años. Hagamos el ejercicio de pensar por fuera de la caja a ver que sale, recordemos que difícilmente un problema tendrá una única solución, esto no implica que el nuevo modelo necesariamente sea sin EPS o EPS, será el resultado de un proceso de construcción colectiva.
PREOCUPACIONES
Uno de los puntos que más nos preocupaba era que Colombia como país abandonara uno de los mejores esquemas para garantizar los servicios de salud a la población, como es el aseguramiento, a lo cual la Ministra, Carolina Corcho, ha sido clara en el sentido de conservar el modelo bajo el esquema de aseguramiento y entrar a resolver algunos inconvenientes que poseemos actualmente derivados de múltiples regímenes, planes de beneficios imbricados, sin diferencias claras, donde la seguridad social es segmentada sin unidad de caja que permita darle sostenibilidad al sistema al subsidiar el mayor gasto con recursos de aquellos donde se obtienen mayores utilidades como las ARL, entre otros. Si es así las cosas respiramos profundo y quedamos tranquilos porque el aseguramiento prevalecerá en el modelo que se va proponer y tal como está demostrado ser el mejor esquema para garantizar servicios de salud en el mundo.
Otro de los grandes temores que nos tiene bastante preocupados es la aseveración por parte de la Ministra, en el sentido que la ADRES recogerá todas las actividades administrativas de las EPS, las cuales para empezar nunca las han realizado y las que actualmente realiza, para pago de desplazados y excedentes de accidentes de tránsito, se han mostrado bastante ineficientes y torpes. El proceso de auditoría de cuentas, llegando a tener carteras superiores a los 7 años, lo cual desde luego hacen al modelo inviable desde el inicio.
El hecho de que dicha entidad de manera absurda no cumpla ninguna legislación con relación a auditoría de cuentas y pagos sin acogerse a las normas del Ministerio de Salud ni lo planteado en el Código de Comercio, hace bastante complicada su operación y que presagiemos lo peor, pues si hasta el momento lo de las EPS no ha funcionado, en este caso la medicina saldría peor que la enfermedad.
PROPUESTAS A DISCUTIR
Ahora es necesario que esta nueva administración no eche a la basura todo el aprendizaje de infinidad de personas que por más de 30 años han laborado en el sistema y que fácilmente pueden acomodarse a este nuevo modelo, es importante que no contamos con la verdad revelada y esto solo corresponde a insumos que consideramos importantes a tener en cuenta en la construcción colectiva de este nuevo modelo, algunos tales como:
- Recaudo: Uno de los grandes huecos que posee nuestro modelo corresponde al recaudo de recursos de toda la seguridad social a través de bancos que obtiene cuantiosas utilidades y necesitamos que gran parte de estas sean recursos para la prestación, ¿cómo podríamos integrarlas entonces? a través de un consorcio de recaudo del cual sean socios tanto el gobierno como las entidades financieras y establezcan beneficios, ello permitiría contar con una amplia red de recaudo con unos procesos ya depurados a través de la planilla PILA con cambio mínimos.
- Actividades Administrativas: Las EPS tienen autorizado el gasto de un porcentaje de la UPC para labores administrativas y cuentan con el suficiente personal capacitado y con experiencia, mal haríamos en no utilizarlo, para lo cual planteo, si las EPS (las que estén interesadas) se agrupan en un consorcio y bajo estos porcentajes de pago con cargo a la UPC realizan la recepción de cuentas, auditoria, contratación, evaluación de la suficiencia de red y gestión de riesgo, entre otros, de entrada estaríamos garantizando la logística a nivel nacional con personal capacitado y los ajustes serian pocos. Ahora si por Ley las EPS no pueden tener utilidades dado que deben ser reinvertidas en prestación y así no le veríamos ningún problema.
- Contratación: En el área de contratación y para ponerle cara a la ADRES se asumen en esta administración las oficinas actuales de todas las EPS, los usuarios en principio seguirán siendo atendidos acorde con el esquema de red que posee actualmente cada EPS y se empiezan a realizar los ajuste de red de acuerdo a demanda real, todo en apoyo de los centros reguladores de urgencias quienes ya no serían subsidiarios de estas y podrían autónomamente ubicar los pacientes acorde con las necesidades del mismo, pues ya no existirían las odiosas autorizaciones, esto daría tranquilidad a la población para empezar y paulatinamente realizar los respectivos ajustes.
- Atención Primaria: En el área ambulatoria podríamos seguir el mismo esquema que poseen actualmente las EPS y con un ajuste básico que corresponde a la dispensación en el centro de medicamentos y toma de muestras sin obligar el usuario a tramites y desplazamientos innecesarios.
- Determinantes Sociales: Tendríamos que realizar una separación estricta del discurso planteado hasta la fecha por la Ministra, cuando ha confundido el valor de la UPC destinado a la prestación de servicios de salud del paciente enfermo con gestión de los determinantes de salud que poseen recursos dentro del PAB, el cual está manejado por entes territoriales y que deberían constituirse unas entidades donde confluyan los responsables de estos determinantes que desde la salud no estamos en capacidad de hacerlo, tal es el caso del agua potable, alcantarillado, vías de acceso ,entre otros, que impactan muy fuerte los resultados en salud. No podemos desconocer los beneficios de contar con personal sanitario, pero cuando en Colombia todavía un gran porcentaje de la población que no tiene agua ni alcantarillado pues no sería mucho el impacto que podamos alcanzar, así mandemos el pediatra a la casa del paciente.
- Promoción y prevención: Se hace necesario el fortalecimiento del diagnóstico y seguimiento en la zona rural y dispersa del país, la propuesta es manejarlo a través promotoras de salud liderados por enfermeros jefes, que mantengan un censo actualizado en todo la población objeto, identificando los riesgos en los diferentes grupos de edad y garantizando su manejo, como apoyo a dichos grupos se contará con la teleconsulta al momento de necesitarla a través de grupos especializados ubicados en un sitio geo-referenciado lo cual los vuelve mucho más costo-efectivos que enviar los especialistas casa a casa, adicionalmente deberá garantizarse una logística para hacer llegar los medicamentos a estos pacientes, porque nadie se alivia con la fórmula.
De la misma manera se hace necesario contar con unos elementos de transporte para que los pacientes que lo requieran puedan desplazarse hasta donde sea necesario, recordemos que no podremos construir un hospital en cada pequeño pueblo, debemos es armonizar e integrar todos los servicios. Esto implica unos acuerdos con MINTIC para el tema de comunicaciones y MINTRANSPORTE por el tema de vías, así como fortalecer sistemas de traslado de pacientes vía aérea. No confundamos las actividades de promoción y prevención, estas están claramente definidas por los niveles de Level y Clark, y todos los que hagan parte del sistema las pueden hacer incluyendo los de alta complejidad, lo que debemos hacer es permitirlo, algo que en el actual modelo sin ninguna razón eliminaron, olvidando que múltiples actividades de promoción y prevención se hacen en centros especializados tales como los diagnósticos precoz de cáncer, entre otros.
- Recursos para financiar el sistema. Nuestro modelo de aseguramiento desde el inicio creó un sin número de planes poco claros con zonas grises entre ellos, lo cual dificulta la atención y hace a algunos más rentables que otros, sin embargo, por qué no pensamos un sistema de salud que cubra los servicios de salud de la población de manera integral y se nutra de los ingresos de totales así:
- ·Recurso del PBS
- ·Recursos de ARL
- ·Recursos del SOAT
- ·Recursos de las pólizas todo riesgo en accidentes de tránsito en excedentes de cobertura Soat
- ·Recursos de todo tipo de pólizas que genere lesiones personales y las que posean personas como sucede con las pólizas todo riesgo de casas para incendios, entre otros.
- ·Recursos de pólizas escolares
- ·Recursos de pólizas para lesiones deportivas
- ·Regímenes especiales
En este punto de regímenes especiales es necesario recordar que hace 30 años al inicio de la Ley 100 estaba previsto su desaparición, lo cual en desarrollo de equidad es necesario que se haga.
- Construcción de Redes: Se podrán constituir a partir de Públicos o Privados o de origen mixto que compitan entre sí por calidad y oportunidad.
- Control del sistema:Es necesario tener claro que uno de los aspectos más importantes del sistema de salud es el manejo financiero, es por ello que todo el manejo de recursos debe estar a cargo de Superfinanciera y no de la Supersalud que en 30 años se ha mostrado totalmente ineficiente actuando y legislando a favor de las EPS y en total contravía de las normas vigentes, su principal actividad en los últimos años correspondió a emitir normas para favorecer las Entidades Responsables de pago (Circular 030 de 2013) y la firma de acuerdos de pago en total contravía de las normas y las obligaciones de las EPS, o a quien le parece buena gestión la firma continua de acuerdos de pago a 3 y 5 años luego de adeudar por otros 3 sin ningún tipo de interés y sanción.
Esto correspondió a una gestión perversa para el sistema que pauperizó la prestación y los derechos laborales de los empleados del sector, la parte técnica de la prestación la debe manejar el Ministerio y Supersalud pero los recursos definitivamente no pueden ser controlados por una entidad sin experiencia en el tema, indolente con los prestadores, a la cual los problemas la desbordaron totalmente y solo demostró incluyendo la administración actual una total incompetencia para hacer cumplir las normas, miremos no más el caso de Ecoopsos. Esta EPS tiene carteras sin pago hace más de tres años, esta intervenida y aun así no paga, y sin embargo la actual Supersalud le renovó su funcionamiento hasta junio, en estas mismas circunstancias hay muchas más ¿por qué insistir en esto? es hora de un alto, el imperio de la Ley es garantía del cumplimiento de derechos y bajo esta no existen mayores o menores beneficiados ante la Ley, todos debemos ser iguales, pero no podemos permitir que la Supersalud siga persiguiendo a los prestadores y sancionándolos pero a las pobres EPS toca ayudarlas.
- Tarifarios: Los diferentes gobiernos convirtieron los pacientes en mercancías, donde existen pacientes de diferentes estratos y se presentan exabruptos como la diferencia que se reconoce por los servicios de ARL y EPS, los cuales pueden llegar hasta el 50% de diferencia, por ello la propuesta es que exista un solo manual tarifario al cual todos los prestadores tengan que acogerse y con la realidad de pagos dentro de los 30 días, sería posible con la simple actualización a valor presente del tarifario ISS, esperamos que nuestros colegas no nos crucifiquen por esta propuesta.
Pero solo estamos siendo realistas y es mejor una tarifa un poco baja que una más alta que no se pague, porque como gremio no queremos tener millonadas en cartera que de entrada nunca se nos van a pagar, la única plata que sirve es la que se recauda en caja, las deudas no pagan nómina, garanticemos el flujo y la eliminación de trabas y el sistema va fluir, este flujo de recursos podrá inundar toda la cadena de proveedores, empleados del sector, podremos realizar planes de renovación de infraestructura y tecnología con unos flujos ciertos y no en buscar alternativas de cobro. Esto permitirá a las instituciones dedicar sus esfuerzos a la prestación efectiva de servicios y no destinar gran parte de su gestión al cobro de cartera y la gimnasia financiera.
- SOAT: En el tema que ha generado tanta controversia como el SOAT, con este manual único disminuiría de manera sustancial el valor del traslado por eventos SOAT y lo acercaría a valores pagables para todos los eventos y de entrada todas las empresas de ambulancia estarían adscritas a los CRUE para los diferentes traslados a pagos únicos, eliminando de golpe la guerra de ambulancias y el estímulo perverso del SOAT, que al contar con una tarifa superior todos los eventos se quieren convertir con cargo a este riesgo, así eliminamos este estimulo perverso y disminuye el fraude en salud en los diferentes eventos, es decir, prácticamente a cero.
- Segmentación: Para garantizar que todos los eventos cuenten con sus respectivos seguros, las clínicas continuarán identificando el origen de las diferentes patologías que atienden, para que la ADRES a través de la auditoria pueda identificar los evasores e intervenir directamente sobre esta población.
OPERACIÓN GENERAL DEL SISTEMA
Muy al contrario de lo que plantea la Ministra Carolina Corcho, es necesario contar con un operador que desde luego que bien podrían ser las EPS y el estado. Este operador deberá ser una entidad de carácter mixto público-privado, que posea un costo definido, obligaciones y responsabilidades, todos los que hagan parte del mismo deberán estar amparados por pólizas de confianza y manejo, a esta entidad estarán adscritos el consorcio de bancos para efectos de recaudo y trámites de afiliación, y el consorcio para el manejo de red, recepción y auditoría de cuentas; así como la ADRES que sería la fuente de pago única manejada como una fiducia sin personal encargado de estos pagos al sector, dentro de los términos de las normas colombianas como corresponde al código de comercio, entre otras
TRANSPARENCIA
El sistema abolirá todas las normas que establezcan causales de devolución de facturas excepto las contenidas en código de comercio y las glosas por pertinencia serán eliminadas y los servicios deberán ajustarse a medicina basada en la evidencia y guías de manejo cuando el Ministerio las establezca, acabando la discrecionalidad del pagador o diferentes pagadores incluyendo la auditoria del actual ADRES donde los prestadores tenemos que acomodarnos al concepto de pertinencia del personal de turno que revisa.
La Ministra de Salud plantea que es necesario crear un sistema de información en salud de cuentas y deudas, como un observatorio, a lo cual planteamos que este ya existe y se llama facturación electrónica y lo maneja la DIAN, es tan eficiente que gracias a este el país aumentó su recaudo y disminuyó evasión.
Existirá un portal público en el cual se estarán reportando en tiempo real cada radicación y pago a cada una de las entidades que preste servicio, esto nos permitiría un control social evitando preferencias o corrupción, donde quede claramente evidente el pago en los términos de Ley, la Superfinanciera armonizará este portal para que sea el único sistema de información que se posea.
Estamos en un huracán de normas que están removiendo los cimientos de nuestra sociedad, es por ello por lo que debemos acudir a la teoría sistémica para poder medir el impacto de las diferentes reformas y no terminemos arreglando en un sector y generando crisis en otros, algunas como:
- ·Reforma Tributaria
- ·Reforma laboral con disminución del número de horas laborales de 48 a 42 y el restablecimiento de los recargos nocturnos.
- Normalización de relación laboral, garantizando vinculación laboral a todos los funcionarios.
- Aumento de medicamentos e insumos de alrededor de 40%
- La variabilidad del dólar
Si nos tomamos el trabajo de calcular el impacto de estas en los costos de operación de los servicios de salud estaríamos fácilmente hablando de un 25%, más con relación al día de hoy, eso significa que ese porcentaje se transmite a la cadena.
Como es bien sabido los prestadores hemos cargado gran parte de la crisis del sistema de salud, es así como a la fecha tenemos cerca de 10 billones de pesos en EPS liquidadas y si somos razonables podríamos esperar otro tanto igual de las liquidaciones por venir, podría establecerse que en plazo de 10 años los prestadores puedan deducir impuestos de estas liquidaciones.
Estos ingresos adicionales que tendríamos los prestadores permitirían palear problemas estructurales como renovación tecnología, actualización de infraestructuras y desarrollo de nuevas infraestructuras en áreas publicadas por el Ministerio, ya que la crisis de la salud tiene un aspecto oculto del cual nadie habla y es que como a pesar de las inmensas deudas las clínicas siguen funcionando, pero nadie se cuestiona la obsolescencia tecnológica del país donde todavía estamos prestando servicios con equipos que ya deberían estar en la basura, miremos lo que pasa en cáncer con la radioterapia, donde todavía hay pacientes que terminan tratados con tecnologías obsoletas cuando hace muchos años existe la tecnología para evitarlo, igual sucede en todas las especialidades, de la infraestructura ni hablar.
El Ministerio se ha dedicado a decir mentiras sacando normas que no son cumplibles tales como el reforzamiento estructural, sistemas contra incendios, certificación RETIE, entre otras, que de hacerse exigibles a hoy más del 70% de prestadores deberían ser sellados. De las normas de habilitación ni hablar, el país se acostumbró a habilitaciones diferenciales, es así como más del 80% de los centros prestadores no las cumplen, empezando por los públicos que tienen un atraso considerable. Esto quiere decir que la corrupción, malos manejos y pagos no realizados a la red han sido soportados por la obsolescencia nacional en infraestructura y tecnología biomédica así como la violación de los derechos laborales del personal de la salud, este último clave dentro de los compromisos de la actual ministra.
No consideramos tener la verdad revelada pero creo que una propuesta que considere estos aspectos pueda ser aceptada y generar un consenso nacional, dándole seguridad al sector, sin que parezca un retroceso lleno de burocracia y politiquería. Esa confianza es fundamental para abordar uno de los problemas más importantes del país y la vida misma, pues independiente de cualquier recurso o utilidad para todos los colombianos creo que la salud esta primero, dígannos qué se puede anteponer a este beneficio básico.
Construir sobre lo construido debe ser la base para avanzar, no en vano la sabiduría popular lo plantea como ir en hombros de gigantes, pues así nos sentimos y es el impacto de los avances cuando reconocemos las cosas buenas de nuestros predecesores. No pasemos por presuntuosos pensando que somos los únicos y que todo lo que se ha avanzado hay que cambiarlo o no sirve. Una construcción colectiva, con sentido, donde todos nos olvidemos de nuestros interese particulares y alguna vez pensemos con conciencia colectiva puede ser la vía que nos ayude a construir una Colombia más justa y con mayor equidad.
William Aristizábal Jorge Toro
Presidente UNIPS Director Ejecutivo UNIPS
